Vous pouvez nous communiquer les informations relatives à un sinistre ou à une réclamation dans le formulaire ci-dessous :
Numéro de contrat d’assurance * (i) Merci de renseigner votre numéro de contrat d’assurance
Dans l’éventualité où vous ne pouvez pas renseigner le numéro de contrat, vous pouvez renseigner les informations additionnelles qui nous permettront l’instruction de votre dossier ou de votre réclamation
Nom de l’Assuré * (i) Merci d’inscrire le nom du titulaire du contrat d’assurance Date de survenance de l’accident * (i) Merci de renseigner la date du sinistre au format jj/mm/aaaa
Plaque d’immatriculation du véhicule assuré par BALCIA * (i) Si vous complétez le formulaire pour vos dommages subis, merci de renseigner la plaque d’immatriculation du véhicule endommagé. Si vous renseignez le formulaire pour un tiers, merci de renseigner la plaque d’immatriculation du véhicule responsable des dommages et assuré par Balcia.
Numéro de contrat figurant sur la carte verte * (i) Si vous soumettez le formulaire pour les dommages dus à l’assuré de Balcia, merci de saisir le numéro de la carte verte de l’assuré Balcia.
